yuhuilo的小天地

每年繳這麼多保險費，到了需要理賠的時候，當然第一時間要申請理賠囉!

先前我在保險大哉問一文提到有一個可以轉嫁風險的保險-醫療險。

我媽有幫我購買"日額型的終身醫療險"和"ˊ實支實付的醫療險"。

所謂日額型醫療險，就是依據被保險者住院天數和情況來申請理賠。有些保單會包含住院醫療保險金、出院醫療保險金、手術醫療保險金、手術療養保險金、住院回診保險金、緊急醫療運送保險金含括在日額型保單內。以下是以我的保單為範例(詳細的保險理賠內容還是要看自己當初投保的保單):

1. 住院(日額)醫療保險金: 保險公司依據當初投保的"住院醫療保險金日額"單位，乘以住院天數給付。例如: 當初投保為1000單位，住院天數五天，保險公司將給付1,000*5=5,000元。

2. 出院醫療保險金: 保險公司依據當初投保的"住院醫療保險金日額"單位，乘以百分比(例如: 50%)，再乘以住院天數給付。例如: 當初投保為1000單位，住院天數五天，保險公司將給付1,000*50%*5=2,500元。

3. 手術醫療保險金: 於住院期間接受手術治療，保險公司依據當初投保的"住院醫療保險金日額"單位乘以3倍；或是保險公司依據當初投保的"住院醫療保險金日額"單位，乘以手術等級換算倍率。例如: 當初投保為1000單位，住院期間開刀，手術等級依據保險公司評估後，該手術等級為3，換算倍率為5倍。保險公司將給付1,000*5 = 5,000元。

4. 手術療養保險金: 於住院期間接受手術治療，手術醫療保險金乘以50%給付。例如: 保險公司給付手術醫療保險金5,000元，手術療養保險金為5,000*50% = 2,500元。

5. 住院回診保險金:被保險人於住院前二週到住院後二週，因同一事故接受門診治療，將給付住院醫療保險金日額乘以25%，再乘以實際門診次數。例如: 當初投保為1000單位，入院前二週內因同一事故接受門診1次，以及出院後二週內因同一事故接受門診1次，保險公司將給付1,000*25%*2 = 500元。

6. 緊急醫療運送保險金: 被保險人以救護車緊急運送至醫院接受住院治療者，將給付當初投保的"住院醫療保險金日額"單位，乘以2倍。例如:當初投保為1000單位，以救護車運送至醫院接受住院治療，保險公司將給付1,000*2 = 2,000元。

而實支實付醫療險則是依據被保險人在住院期間的費用來申請理賠，但要注意的是"住院醫療保險金"和"外科手術費用保險金"會因當初投保的單位，上限會有所不同。以我的保單為例，實支實付醫療險包含的項目有:每日病房費用保險金、住院醫療費用保險金、住院前後門診保險金、住院外科手術費用保險金。通常實支實付的醫療險，可以選擇使用實支實付方式，或是日額住院醫療的方式來申請理賠。而申請日額住院方式，是沒有提供醫療費用明細及收據向保險公司申請理賠，保險公司會依據當初投保的每日住院醫療日額，乘以實際住院天數給付保險金。以下依據我的保單來做說明:

1. 每日病房費用保險金: 依據被保險人每日住院之病房費和膳食費，乘以住院天數給付。但依據當初投保的單位，會有"每日病房費用保險金限額"。例如: 當初投保每日病房費用保險金限額為700元，住院天數為5天，即便每日病房費用為1,900元，將會以700元來計算，也就是700*5 = 3,500元。

2. 住院醫療費用保險金: 被保險在住院期間醫療材料費、醫師指示用藥費、來往救護車費用等申請核銷，保險公司將以被保險人實際支付之住院醫療費用核付。但是一樣會有"每次住院醫療費用保險金限額"的上限。例如: 住院期間醫療材料費支出為25,000元，當初投保每次住院醫療費用保險金限額為93,500元，以醫療費用收據向保險公司申請理賠。保險公司將給付25,000元。

有些保險公司會將每日病房費用保險金和住院醫療費用保險金合併為同一個項目做核銷，並設定一個限額。

3. 住院前後門診保險金: 被保險人因同一事故於住院前一週及住院後二週需要接受門診治療，將會以實際支付門診費用，併入"住院醫療費用保險金"額付。所以合併後，要注意"每次住院醫療費用保險金限額"的上限。例如:入院前一週內因同一事故接受門診1次，被保險人支付360元，以及出院後二週內因同一事故接受門診1次，被保險人支付210元。而住院期間醫療材料費支出為25,000元，當初投保每次住院醫療費用保險金限額為93,500元，保險公司將合併給付25,000+360+210 = 25,570元。

4. 住院外科手術費用保險金: 保險公司依據"每次住院外科手術費用保險金限額"乘以住院外科手術費用表換算之手術項目給付比率支付保險金。例如: 每次住院外科手術費用保險金限額為35,000，乘以換算後手術項目給付比率35%，保險公司將給付35,000*35% = 12,250元。

如果以上這些費用加起來比日額住院醫療方式給付還要低，可以考慮用住院天數申請實支實付日額型做為理賠。例如: 當初投保每日住院醫療日額625元，乘以實際住院天數5天，依據日額住院醫療保險公司將給付625*5 = 3,125元。不過，通常住院有進行手術需要自費支付醫療器材，應該是以實支實付申請理賠可以領到的保險金較日額型多。